Вы здесь

Телерентгенография

Телерентгенография, или дальнедистанционная рентгеносъемка, относится к числу рентгенологических методов исследования.

Первой работой по рентгенологической антропометрии черепа стали исследования Pacini (1922). Затем появились работы Н. Hofrath и В. Н. Broadbent (1931). В 1935 году вышла работа Schwarz, дополнившая основные принципы гнатостатически Simon. Все эти работы были посвящены в основном разработке и изучению особенностей строения черепа, а также соотношению его отдельных частей в норме. Дальнейшее усовершенствование антропометрических методов исследования и более точные измерения на телерентгенограммах позволили изучить не только морфологические особенности зубочелюстно-лицевого комплекса, но и отличить патологию от анатомических вариаций нормы.

В 1939 г. Korkhaus и Schwarz опубликовали работы по применению телерентгенографии в ортодонтической диагностике и оценке достигнутых результатов лечения.



За последние годы метод телерентгенографии прочно вошел в ортодонтическую практику как за рубежом, так и в нашей стране.

Телерентгенограмма — это рентгеноснимок черепа, полученный при съемке головы исследуемого в профиль или фас. Профильная телерентгенограмма отражает черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей лица. Изучая телерентгенографический снимок, можно определить особенности роста и развития костей лица, локализацию их измененного роста. Сравнивая снимки до лечения, во время лечения и после, можно определить происходящие изменения в связи с ортодонтическим лечением.

Для проведения телерентгенографии необходимо специальное приспособление, которое позволило бы произвести правильную укладку и надежную фиксацию головы исследуемого в нужном положении. С этой целью был предложен ряд установок: краниостат Todd, краниометр Broadbent, цефалометр Broadbent — Bolton, установка Каntorowicz, ортометр Elsasser, цефалостаты Korkhaus, Hofrath и ЭльНофели, установка для телерентгенографии Дорошенко. Принцип устройства одинаковый. Основными составными частями служат краниостат для фиксации головы и устройство для кассеты.

Профильная телерентгеносъемка состоит из нескольких этапов: подготовки больного, фиксации головы с помощью краниостата, центровки рентгеновского луча и съемки.

Подготовка больного заключается в том, что по срединно-сагиттальной линии головы наносят кисточкой полоску бариевой пасты (бария сульфат, густо замешенный на глицерине) от линии перехода волосяного покрова головы в кожу лба до линии перехода кожи подбородка на шею. Это условие позволяет получить на телерентгенограмме четкие изображения как костей, так и мягких тканей лица, применяя только одну рентгенопленку. Предварительно отмечают ориентиры на коже: ушные и глазные точки с помощью бариевой пасты или металлических бусинок.

Основным требованием к телерентгенограмме является правильная и неизмененная передача отображения объекта. Для получения хороших рентгеноснимков необходимо соблюдать следующие правила:

  • 1.    Расстояние между тубусом рентгеноаппарата и пленкой должно быть по возможности большим и всегда постоянным. На конгрессе американских ортодонтов в Бостоне (1956 г.) было принято за стандарт расстояние 1,5 м. Однако снимки при малых расстояниях рассматривают как вспомогательные, так как они не доступны точной оценке без учета коэффициента поправки. G. Korkhaus, Е. Hausser (1956) предлагают производить телерентгенографию на расстоянии 3—4,5 м. Н. Hofrath (1931) считает более рациональным расстояние 2,3 м. Наши исследования показали, что только расстояние в 2,65 м позволяет получить идентичные снимки.
  • 2.    Для телерентгенографии черепа лучше брать пленки и соответствующие им кассеты размером 24 х 30 см. Рентгеновскую пленку с кассетой устанавливают параллельно к медианной плоскости головы и перпендикулярно к лучу.
  • 3.    Расстояние между пленкой и объектом должно быть наименьшим. При рентгенографии на пленке четче изображается близкая к ней часть головы. Сторона, отдаленная от пленки, имеет определенное расстояние от кассеты, которое в среднем составляет 15 см. Следовательно, срединно-медианная плоскость головы будет находиться от кассеты на расстоянии около 7,5 см. Это условие обеспечивает наименьшую проекционную искаженность. Подбородок исследуемого должен быть несколько приподнят, что позволяет освободить задний край ветви нижней челюсти от наложения тени шейных позвонков.
  • 4.    Необходимо правильно центрировать луч. Тубус рентгеноаппарата устанавливают таким образом, чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно кассете. Центрировать луч можно на дуге скулового массива (Е. Hausser, 1956), на середине расстояния между корнем носа и ухом (С. А. Шмерцлер, 1967), но более целесообразно — на область височно-нижнечелюстного сустава (несколько кпереди от козелка).
  • 5.    Экспозиция должна быть по возможности наименьшей и определена с учетом мощности рентгеноаппарата, расстояния, чувствительности пленки, возраста исследуемого.

Телерентгенографию желательно делать детям более старшего возраста. Полученные телерентгенограммы необходимо подвергнуть тщательному изучению. В настоящее время насчитывается около 300 методов расшифровки телерентгеноснимков. Каждый из них представляет определенный интерес и может быть избирательно применен, в зависимости от поставленной цели исследования и степени детализации. Наибольшее распространение получили методы расшифровки Schwarz (в Европе) и Downs (в Америке).

Расшифровку телерентгенограмм производят с помощью негатоскопа на кальке, куда переносят все необходимые линии и точки для измерения. Измерения можно производить на фотокопиях телерентгенограмм, полученных контактным путем или непосредственно на телерентгенограммах.

А. М. Schwarz разделил все измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. По его мнению, такое деление необходимо для того, чтобы можно было четко отличить нормальный профиль от анормального. На телерентгенограммах важно не только констатировать патологический прикус, но и определить его взаимосвязь с другими элементами костей лица.

Основание черепа является наименее изменяемой частью и может служить исходным пунктом и ориентиром для сравнения. Другие части черепа подвержены большим изменениям, особенно кости лица. Это обусловлено, с одной стороны, более интенсивным ростом костей лица в процессе формирования зубочелюстного аппарата, с другой — более частой поражаемостью его патологическими процессами, а также особенностями функции нервно-мышечного аппарата.

А. М. Schwarz для расшифровки предложил пользоваться следующими плоскостями (рис. 98):

Схема расшифровки телерентгенограмм по Шварцу

Краниальная плоскость — Nse (по Schwarz) на телерентгенограммах представлена линией, соединяющей точку костного nasion N с точкой, соответствующей середине входа в турецкое седло,— se.

Франкфуртская горизонтальная плоскость — Н (по Simon) на телерентгенограммах представлена линией, соединяющей глазную и ушную точки.

Спинальная плоскость — SpP (по Schwarz) на телерентгенограммах представлена линией, проходящей от spina nasalis anterior (впереди) до spina nasalis posterior (позади). Задняя точка иногда плохо видна на снимке из-за наложения контуров зачатка зуба мудрости. Поэтому А. М. Schwarz рекомендовал за дистальный ориентир брать наивысшую точку твердого неба — Sp. Таким образом, линия, соответствующая спинальной плоскости, является как бы тангенсом Дуги, образованной твердым и мягким небом. А. М. Schwarz назвал спинальную плоскость плоскостью основания верхней челюсти.

Окклюзионная плоскость — ОсР соответствует линии смыкания окклюзионных поверхностей зубов. Передняя точка прямой — середина вертикали резцового перекрытия, проведенная между режущими поверхностями центральных резцов. Задняя точка — середина поверхности смыкания дистально расположенных и соприкасающихся между собой моляров.

Мандибулярная плоскость — MP, или плоскость основания нижней челюсти, соответствует прямой, проведенной по нижнему краю тела нижней челюсти.

Носовая вертикаль — Рn — это перпендикуляр, опущенный на плоскость основания черепа (Nse) в точке n (кожная носовая точка).

Орбитальная вертикаль — Роr — прямая, проведенная параллельно к носовой вертикали от середины нижнеглазничного края. Между носовой и орбитальной вертикалями расположено профильное поле (KPF).

Целью краниометрических исследований является установление искомого (генетически обусловленного) профиля, т. е. профиля без наличия патологического прикуса. Разница между правильным (искомым) профилем и действительным вызвана аномалией прикуса.

Область расположения зубных рядов и челюстей ограничена от других частей черепа спинальной плоскостью — SpP.

Между спинальной плоскостью (SpP) и плоскостью основания нижней челюсти (MP) расположен зубочелюстной комплекс (челюсти и зубы). Он может располагаться по отношению к черепу под индивидуально разным углом, т. е. иметь различное профильное течение, не зависимое от наличия патологии прикуса. Индивидуальные особенности строения черепа определяют с помощью измерения лицевого угла (F) и угла инклинации (J). Угол F образуется двумя линиями, соответствующими плоскости основания черепа (Nse) и лицевой плоскости (NA, где N — костная точка, nasion, А — наиболее вогнутая точка фронтального участка апикального базиса верхней челюсти). Угол инклинации J, или угол наклона зубочелюстного комплекса относительно к основанию черепа, образован спинальной плоскостью (SpP) и носовой вертикалью (Рn). Среднее значение <F (Nse — NA) и <J (SpP — Рn) составляют 85°.

Девять возможных вариантов профиля лица по Шварцу

A. M. Schwarz выделил девять возможных вариантов профиля нормального человеческого лица (рис. 99): прямые,— выдвинутый вперед, средний и оттянутый назад; со скошенным назад подбородком — выдвинутый вперед, средний и оттянутый назад; со скошенным вперед подбородком — выдвинутый вперед, средний и оттянутый назад.

Вышеуказанные возможные физиологические отклонения зубочелюстного комплекса относительно черепа могут возникать по следующим причинам:

  • а)    при параллельном смещении челюстей вперед и назад. Такое положение челюстей образует прямое лицевое смещение вперед (антефас) и прямое лицевое смещение назад (ретрофас). При параллельном смещении такого вида изменяется только лицевой угол от большего значения к меньшему. Такие отклонения от среднего профиля в положении зубочелюстного комплекса не портят лицо и одинаково приемлемы как норма:
  • б)    при вращательном смещении вокруг центра вращения (i), последний, по данным А. М. Schwarz, расположен на краниальной плоскости и составляет 3/8 расстояния от середины входа в турецкое седло до костного nasion, которое вызывает изменения в инклинации челюстей. При этом происходит косое смещение профиля (непрямые или косые лица, по Schwarz). При косом смещении также могут наблюдаться смещения вперед (антефас), средний лицевой вид и смещение назад (ретрофас).



Все косые лица имеют искаженный профиль. Так, непрямое смещение зубочелюстного комплекса назад со скошенным назад подбородком создает профиль, имеющий сходство с профилем при прогнатии или дистальном прикусе. Непрямое лицо со смещением челюстей вперед (антефас) и выдвинутым вперед подбородком имеет сходство с лицами, имеющими прогенический прикус или мезиальный. Лицевой угол и угол инклинации челюстей характеризуют костный профиль лица. Мягкие ткани также определенным образом влияют на профиль лица в целом. Поэтому искомый профиль определяют три угла:< F, <J,<T.

К краниометрическим исследованиям относится определение относительного положения темпоромандибулярного соединения, т. е. ви-сочно-нижнечелюстного сустава по отношению к краниальной плоскости — Nse. Reuter, исследуя множество телерентгенограмм, отметил, что средний глазной пункт находится на расстоянии 25 мм от Nse, т. е. соответствует середине носовой высоты. На этом основании были сделаны следующие выводы:

  • 1. Н (франкфуртская горизонтальная-плоскость) проходит в среднем параллельно к краниальной плоскости Nse, поэтому средний пункт глаза и сустава в норме должны находиться на одном расстоянии от плоскости основания черепа.
  • 2. Расстояние среднего глазного пункта от плоскости Nse равно половине высоты средней части лица, т. е. половине расстояния N — SpP.

А. М. Schwarz отмечал ненадежность кожных точек (глазного и ушного пункта). Н-линия, проведенная на накожных точках, не всегда соответствует истинному расположению глазного пункта и сустава. Он рекомендовал две методики для определения положения височно-нижнечелюстного сустава.

Первая методика — с помощью правильно определенной Н-линии (по Reuter). При этом необходима правильная постановка глазной точки, т. е. определение среднего глазного пункта. С помощью этой точки проведенная Н-линия дает определение положения сустава в угловых градусах.

Вторая методика — при этом Н-линия не принимается во внимание (по Schwarz). Определяется высота глазной точки и измеряется истинное расстояние головки сустава от краниальной плоскости. Эта методика определяет положение сустава в миллиметрах. Следует отметить, что изменения в высоте или глубине сустава на 2 мм соответствуют 3° угловых измерений и наоборот.

Среднее значение < Н при правильно определенной Н-линии равно 90°. Уменьшение данного угла указывает на супрапозицию височно-нижнечелюстного сустава, увеличение на инфрапозицию последнего.

Гнатометрические исследования позволяют установить с помощью определенных измерений важные морфологические особенности различных видов аномалий прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстного комплекса, расположенного между двумя базальными плоскостями — SpP (плоскостью основания верхней челюсти) и MP (плоскостью основания нижней челюсти). На практике наиболее важными являются следующие измерения (рис. 100):

Схема расшифровки гнатометрических данных

1.    Угол В, образованный двумя базальными плоскостями — SpP и MP. Его называют базальным углом. Имеет в среднем 20+5°. уменьшенный угол является признаком хорошо развитых жевательных мышц, увеличение его указывает на недостаточность и недоразвитость коренных зубов. Большой <B всегда сопутствует тяжелой форме открытого прикуса, т. е. челюстному открытому прикусу. При этом наблюдается и увеличение угла нижней челюсти.

2.    Гониальный <go, или угол нижней челюсти. Среднее его значение колеблется в пределах 123 +10°. Его увеличение и уменьшение способствуют отягощению зубочелюстных деформаций.

3.    Осевые наклоны зубов измеряются относительно к соответствующим им базальным плоскостям. Средние величины углов для верхних центральных резцов, клыков и премоляров составляют 70, 80 и 90°; для нижних (резцов и клыков) — 90° с разницей  5° (углы наклона центральных верхних и нижних зубов измеряются кнаружи, т. е. вестибулярно). Если осевой наклон верхних резцов меньше 65°, то они находятся в положении протрузии; если больше 75°— в положении ретрузии. А. М. Schwarz выделил три степени протрузии верхних фронтальных зубов: I степень — от 65 до 55°, II степень, или средняя, от 55 до 50°, III степень, или высочайшая,—50° и меньше.

4.    Продолжение длинных осей резцов до тех пор, пока они не пересекутся, образует межрезцовый <ii. Измерение угла производится вовнутрь. Среднее значение угла составляет 140±5°. Увеличение <B при правильном расположении резцов приводит к уменьшению межрезцового угла.

5.    Для изучения взаимоотношения между челюстями измеряют <MM, т. е. максиломандибулярный угол. Он образуется линией, проведенной через точку подбородка pgo (pogonion), точку А, и линией, соответствующей спинальной плоскости SpP. Средняя его величина составляет 90°. При правильном взаимоотношении между зубными рядами у человека со средним лицом точки А, В и pgo находятся на одной линии, которая, пересекаясь с SpP, образует угол в 90°. Однако эти точки не всегда совпадают, главным образом точка pgo (pogonion). При этом образуется не один угол, а два: < АВ — SpP и <А— pgo — SpP (максиломандибулярный угол). Большая разница в этих углах указывает на ненормальное соотношение между альвеолярной частью и телом нижней челюсти.

Максиломандибулярный угол измеряется вестибулярно. Увеличение угла ММ наблюдается при ретропозиции тела нижней челюсти в сочетании с недостаточностью ее длины при увеличении <В, а также супрапозиции височно-нижнечелюстного сустава, не компенсированного соответствующим удлинением ветви нижней челюсти. Уменьшение <MM связано с противоположными условиями. Однако перед установлением истинного положения между челюстями необходимо измерять величину <B.

А. М. Schwarz отмечает, что каждые изменения <B на 10° соответствуют изменению <MM на 7°.

6.    Измерение высоты зубов позволяет судить об особенностях роста челюстей в вертикальной плоскости. Измерять высоту зубов следует перпендикуляром, опущенным от окклюзионных поверхностей зубов к их базальным плоскостям. Имеются следующие соотношения высоты зубов:

oi : ui = оm1 : um1 = 2 : 3; oi : оm1=  ui : um1 = 5:4, где oi — высота центральных верхних резцов, um1— верхних первых постоянных моляров, ui — высота центральных нижних резцов, um1 — нижних первых постоянных моляров. С помощью этих измерений можно определить высоту или глубину свода неба.

7. Определение длины челюстей имеет большое практическое значение как в диагностике зубочелюстных деформаций, так и в выборе наиболее эффективного метода их лечения. Следует определять как действительную истинную длину челюстей (1st), так и искомую (Sol), т. е. такую, которая должна быть.

Действительную длину верхней челюсти ОК измеряют вдоль плоскости spina palate (SpP) от точки А до точки пересечения с линией, составляющей продолжение щели крылонебной ямки (fpP), что соответствует положению spina nasalis posterior. Длину тела нижней челюсти МТ1, измеряют по касательной, проведенной по нижнему ее краю от точки пересечения перпендикуляра, опущенного от <go (наиболее выступающей точки подбородка на касательную), до угла нижней челюсти. Действительную длину ветви нижней челюсти МТ2 измеряют по прямой от <go вдоль заднего края ветви до той точки, где она пересекается с франкфуртской горизонтальной плоскостью, или до верхушки суставной головки.

Искомую длину рассчитывают в соответствии с длиной передней краниальной базы, т. е. расстоянием N—se, которое в среднем составляет 60—70 мм (N — точка костного nasion, se — точка, соответствующая середине входа в турецкое седло).

Существует определенная зависимость в соотношении длины челюстей. Согласно Schmuth и Tigelkamp, длина тела нижней челюсти так относится к длине передней краниальной базы (N — se), как 20 : 21, или 60 : 63. Длина верхней челюсти так относится к длине нижней, как 2 : 3, т. е. длина верхней челюсти равняется 2/3 длины нижней.



По данным Korkhaus, искомая длина ветви нижней челюсти так относится к длине ее тела, как 5 : 7, т. е. длина ветви составляет 5/7 длины тела челюсти. Разница в искомой и действительной длине челюстей указывает на степень недоразвития или перерастания их.

Профиль мягких тканей определяется по следующим показателям: а) профильному < Т; б) положению губ относительно «ротовой касательной»; в) данным измерения пропорциональности лица; г) толщине мягких тканей лица (рис. 101).

Схема расшифровки профилометрических данных

Профильный <T образуется носовой линией (Рn) и «ротовой касательной», г. е. линией, соединяющей наиболее выступающую точку подбородка с подносовой точкой. При идеально оформленном профиле рта Т («ротовая касательная») проходит по центру красной каймы верхней губы и касается края нижней, образуя с линией угол в 10°. Если губы находятся впереди среднего положения, то такое положение губ называется позитивным, если позади — негативным, д. М. Schwarz придавал <T особое практическое значение. Характеризуя девять возможных вариаций профилей с правильным прикусом, он отмечал, что профиль лица, имеющий <T, равный 10°, является полноценным в косметическом отношении. Прямой ретрофас, прямой антефас и средний прямой профиль имеют <Т, равный 10°, поэтому их считают одинаково приемлемыми, нормой. Непрямые лица со скошенным назад подбородком имеют <T больше 10° со скошенным вперед подбородком — <T меньше 10°. Как увеличение <T, так и его уменьшение неблагоприятно сказываются на профильном течении.

Немаловажное значение в профилометрическом исследовании имеет толщина мягких тканей лица. Мягкие ткани могут как компенсировать неправильный профиль, так и еще больше его усугублять, поэтому толщину мягких тканей необходимо всегда учитывать. Особенно это важно при выборе метода лечения.

А. М. Schwarz дал следующие средние данные толщины мягких тканей профиля лица при съемке на расстоянии 2 м: а) расстояние между кожной и костной точками nasion (n — N) — 7—8 мм; б) толщина подносовой области Sn — А (расстояние между кожной точкой подносовой области и передней точкой тела верхней челюсти) — 12— 14—16 см, в зависимости от возраста; в) толщина верхней губы — 12 мм; г) толщина нижней губы — 12 мм; д) толщина мягких тканей в области подбородка — pgo (расстояние между кожной точкой подбородка и костной).

Полученные данные субъективного и объективного обследования, дополнительных методов диагностики, намеченный план лечения и ход его выполнения заносят в историю болезни.