Вы здесь

Вторичные деформации прикуса

Появление дефектов приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Вторичное перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. Вторичные деформации окклюзионной поверхности осложняют клинику частичной потери зубов, выступая иногда на первый план.

Описываемые деформации известны очень давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель. Наблюдал ли он аномалии или вторичное перемещение, сказать трудно. Позднее об этом появились более точные указания. Так, у Гунтера (Hunter) в его «Естественной истории зубов человека», изданной в 1771 г., описан наклон моляров после потери малых коренных зубов. Шиф и Грубе называли это вторичными аномалиями. А. И. Абрикосов перемещение зубов, потерявших антагонистов, также относил к вторичным явлениям.

Поскольку описание вторичного перемещения зубов было известно давно, вряд ли будет правильным связывать этот симптом с именем О. В. Попова, который в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов. Также, по-видимому, не следует называть этот симптом феноменом Годона, который пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию, получившую названия теории артикуляционного равновесия.

Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонтозе, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.

Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов (рис. 93):

Вторичные деформации оклюзионной поверхности зубных рядов

  • 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);
  • 2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;
  • 3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;
  • 4) наклон зубов в язычно-небном или щечном направлении;
  • 5) поворот зуба вокруг оси;
  • 6) комбинированное перемещение. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтозе.

Клиническая картина, складывающаяся при вторичном перемещении зубов, зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. При больших дефектах зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочного антагониста, наклоняются в сторону дефекта своим переднещечным бугром (рис. 94). Различают две клинические формы вертикального вторичного перемещения зубов при утрате антагонистов (Л. В. Ильина-Маркосян, В. А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка (зубо-альвеолярное удлинение). Соотношение вне и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубо-альвеолярном удлинении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного отростка, но с обнажением части корня зуба. Принципиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубо-альвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярного отростка.

Мезиальный наклон моляра с образованием костного кармана

Мезиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр, перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону изъяна, а на стороне движения образуется костный карман (см. рис. 94). Часто мезиальное движение моляра сопровождается поворотом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной или дистальной. Иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Часто передние бугры его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на задних буграх. Мезиальный наклон деформирует таким образом окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону — в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем мезиальное.



Зубо-альвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и пролежневую язву.

Деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов, возникшую в результате зубо-альвеолярпого удлинения, следует называть вторичной. Эти деформации прикуса отягощают клинику частичной потери зубов, так как наслаиваются нарушения движений нижней челюсти и функциональная перегрузка зубов. Нарушение движения нижней челюсти возникает в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движения. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множественных зубных контактов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в блоке.

Вторичные деформации прикуса развиваются быстрее у детей, чем у взрослых. Перемещение зубов зависит от времени: чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. Наконец, зубо-альвеолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями верхней и нижней челюстей.

У детей перестройка прикуса после потери зубов происходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней резцовой линии в сторону удаленного моляра. При этом чем больше перемещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, наоборот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается большим укорочением зубной дуги.

Механизм вторичного перемещения определяется причиной, породившей его. Так, при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при макроглосии объясняется воздействием увеличивающегося языка и т. д. Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубо-альвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А. И. Абрикосов относил его к вакатной гипертрофии, т. е. к общебиологическому явлению. Однако это еще не объясняет конкретного механизма описанной перестройки альвеолярного отростка. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дать объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название теории артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вредного влияния сил, развиваемых при жевании. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон (Godon) представил в виде параллелограмма (рис. 95). По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Возникшие дефекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как физиологический, а как травматический фактор, что и влечет за собой постепенно развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением этого разрушения.

Схема артикуляционного равновесия Годона

Теорию Годона неоднократно критиковали стоматологи нашей страны. Н. А. Астахов, Е. М. Гофунг и А. Я. Катц указывали, что она не может объяснить всего разнообразия вторичных перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только передне-задние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном направлении. Данной теорией также не учитываются приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле и др.).

Оригинальное объяснение механизма зубо-альвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной нагрузки дает Д. А. Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечивается, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой — жевательному давлению. Зуб при этом находится в равновесии или покое согласно законам механики взаимоуравновешивающих сил. Эти две равные и противоположно направленные силы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключается, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Выключение жевательного давления является тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей зуб ткани.